《postsurgical》postsurgical collection
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(1)患者拥有被告知任何安排好的程序和治疗的权利.要预设有计划的治疗,把患者的焦虑最小化.
(2)看护诊断的公式化表达建立在委托人需要的鉴定上.诊断可以随时修改.
(3)他们可以依赖今日关于老人独特的健康护理需要的先进知识以及怎样对疾病做出回应.(句子本身好像有问题)
(4)咳嗽是一种基本的生理反应基于大脑中的咳嗽中心的控制.
(5)有很实际的重要性体现在这些处理上,根据并发的麻醉剂管理机制和针对受监护的患者的外科ICU(特别护理)课程.
请为食管癌术后病人推荐合适的全流食或半流食及食用方法。
1
SCCM：美国重症医学会
A.S.P.E.N.：美国静脉暨肠道营养学会
2009 SCCM ASPEN guideline
成人重症病患营养支持
治疗准则
2009 SCCM ASPEN guideline
1
目录
1. 早期肠道灌食
2. 肠道灌食量
3. 肠道灌食耐受性及成效监测
4. 肠道灌食配方选择
5. 辅助治疗
6. 肺衰竭
7. 肾衰竭
8. 急性胰脏炎
9. 为重症及手术病患设计的雀巢营养品
2009 SCCM ASPEN guideline
本准则节录自 McClave SA, Martindale
RG 等人所著之「重症病患营养支持
治疗之给予与评估准则： 美国重症
医学会（SCCM） 及美国静脉暨肠道
营养学会（A.S.P.E.N.）」。JPEN
2009;33(3):277–316
2009 SCCM ASPEN guideline
3
早期肠道灌食
对无法自主吞食的重症病患，应
由肠道营养方式给予营养支持
治疗。
C
对需要接受营养支持治疗的重症
病患，肠道营养优於静脉营养。
B
肠道灌食应在住院后的 24 至 48
小时内尽早开始给予。
C
灌食量应在开始灌食后的 48 至 72
小时内，逐渐增加至目标量。
E
重症病患若有血流动力不稳定之
现象，应暂停肠道灌食，直到
病患完全复苏且稳定后再开始给予。
E
实证
等级
2009 SCCM ASPEN guideline
4
加护病房病患是否已有肠蠕动音
及是否已排气或排便，均不影
响肠道灌食的给予。
B
在加护病房内可选择经胃或小肠
灌食。但对高吸入性风险或对
胃灌食无法耐受之重症病患，应采取
经小肠灌食。
C
若已多次因胃残留量大到需暂停
肠道灌食，可考虑改为经小肠
灌食。
E
实证
等级
2009 SCCM ASPEN guideline
5
肠道灌食量
病人在住院第一周内，肠道营养所
提供的热量应达目标卡路里的
50 至 65% 以上，以达临床治疗效益。
C
病人在使用肠道营养 7 至 10 天
后，若仍无法达到所需之热量
（目标卡路里的 100%），即应考虑
开始给予静脉营养补充。
E
病患在开始肠道营养治疗的 7 至
10 天之前，先给予静脉营养并
不会改善病患的预后，且可能有害。
C
身体质量指数（BMI）小於 30 的
病患，每日蛋白质需求量应依
实际体重给予1.2 至 2.0 克／公斤，
但在烧伤或多重创伤的病患，需求量
可能更高。
E
实证
等级
2009 SCCM ASPEN guideline
6
对肥胖的重症病患，建议在容许
范围内给予低量或低卡的肠道
营养。
对所有身体质量指数（BMI）大於
30 的肥胖病患，肠道营养之灌食
量不应超过所需目标热量的60 至
70%，或是依实际体重每日 11 至 14
大卡／公斤（或依理想体重每日 22
至 25 大卡／公斤）；
BMI 介於 30 至 40 的病患，其蛋白
质供给量，应依理想体重给予大於或
等於 2.0 克／公斤；
BMI 大於 40 之病患则应依理想体重
给予大於或等於 2.5 克／公斤。
D
实证
等级
2009 SCCM ASPEN guideline
7
肠道灌食耐受性及成效监测
若病患未出现其他无法耐受之现
象，应避免为了使胃残留量小於
500 毫升，而暂停肠道营养的给予。
B
病患在进行诊断检验前后的短暂
禁食（NPO）期间应减至最短，
以预防营养不足及肠阻塞(ileus) 期
的延长。肠阻塞(ileus) 可能会因禁
食而延长。
C
接受肠道营养的病患应评估吸入
性风险 (Aspiration)。
E
以下措施证实
可降低吸入性风险：
实证
等级
2009 SCCM ASPEN guideline
8
所有接受肠道营养的加护病房病患，
床头应升高 30 至 45°。
C
对高危险群或无法耐受胃灌食的病
患，应将肠道营养改成连续灌食。
D
在临床适用的情况下，应给予病人促
进肠道蠕动的药物，如促蠕动药物
（prokinetic drugs）或成瘾性麻药拮
抗剂（narcotic antagonists）。
C
应考虑将灌食管置於幽门后(postpyloric)
的位置。
C
应考虑使用含 chlorhexidine 的漱口
水，每日两次，以减低呼吸器相关
吸入性肺炎的风险。
C
实证
等级
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9
肠道灌食配方选择
免疫调节性肠道营养配方（指添
加精胺酸 [arginine]、麸醯胺酸
[glutamine]、核酸 [nucleic acid]、ω-3
脂肪酸 [ω-3 fatty acids] 及抗氧化剂
[antioxidants] 等营养补充物）应使用
於适当的病患族群：
• 外科重大手术
• 创伤
• 烧伤
• 头颈癌
• 使用呼吸器之重症病患且小心用
於严重败血症病人
外科重症病患 A 级
内科重症病患 B 级
A
B
实证
等级
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10
不符合免疫调节性营养配方使用
条件之加护病房病患，应接受
标准肠道营养配方。
B
对急性呼吸窘迫症候群（ARDS）
及严重急性肺损伤（ALI） 病
患，应给予含有抗发炎脂肪酸（如
ω-3 鱼油、琉璃苣油）及抗氧化剂等
的肠道营养配方。
A
为使免疫调节性营养配方发挥最佳
疗效，免疫调节性营养配方应提
供至少目标需求热量的 50 至 65%。
C
若病人出现腹泻现象，可考虑使用
含有可溶性纤维或小胜肽（small
peptide）之营养配方。
E
实证
等级
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11
辅助治疗
对移植、腹部重大手术及严重创伤
的特殊重症病患，使用益生菌经
证实可改善预后（主要为减少感染）。
C
由於缺乏预后改善的实证，因此目前
并不建议一般加护病房病患使用益
生菌，且菌种本身的异质性无法有通
则性的建议，所以目前对急性坏死
性胰脏炎病患不建议使用益生菌。
所有接受特殊营养治疗的重症病
患，均应提供含有抗氧化维生
素及微量元素（尤其包含硒）的配
方组合。
B
实证
等级
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12
对於烧伤、创伤及加护病房病患，
给予肠道营养时，应考虑添加
肠道麸醯胺酸（glutamine）。
B
可溶性纤维可能对已完全复苏、
血液动力稳定、正接受肠道营
养治疗且有腹泻症状的重症病患有
所助益。不溶性纤维应避免使用在
所有重症病患。肠缺血及严重肠胃蠕
动异常的高危险群病患均应避免使
用可溶及不溶性纤维。
C
实证
等级
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13
肺衰竭
对急性呼吸衰竭的加护病房病
患，不建议例行给予高脂低醣
( 以调控呼吸商及降低CO2 产生) 的
营养配方。
E
对急性呼吸衰竭病患，应考虑使
用限水浓缩热量的配方。
E
应密切监控病人的血清磷浓度，
并在需要时适当补充。
E
实证
等级
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14
肾衰竭
加护病房急性肾衰竭或急性肾损
伤的病患，应给予标准肠道营
养配方，并遵循加护病房之标准建
议来供应蛋白质及热量。若病人出
现或产生明显电解质不平衡的现象，
可考虑使用含有适当电解质浓度的
肾衰竭特殊配方。
E
对接受血液透析或连续肾替代性
治疗之病患，蛋白质摄取量应
增加，其上限为每日 2.5 克／公斤。
而肾功能不全患者，不应为了避免
或延迟进行透析治疗，而限制蛋白
质的摄取量。
C
实证
等级
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15
急性胰脏炎
急性胰脏炎病患，应置放鼻胃管，
且应於体液补充完成后尽早开
始肠道营养治疗。
C
轻度至中度急性胰脏炎病患，并
不需要接受营养支持治疗，除
非发生了并发症或无法於 7 天内恢
复至由口进食。
C
严重急性胰脏炎病患，可经由胃
或空肠给予肠道灌食。
C
实证
等级
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16
严重急性胰脏炎病患，下列处置
方式或许有助於改善对於肠道
灌食治疗之耐受性：
住院后开始给予早期肠道灌食，减
少肠阻塞(ileus) 的时间。
C
将灌食管的末端放置於较远端的胃
肠道。
C
肠道灌食的蛋白质配方， 可改为
小胜肽(peptides)；长链脂肪酸可
改为中链三酸甘油脂或无脂(Fat –
Free) 的元素配方。
E
实证
等级
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17
为重症及手术病患设计的
雀巢营养品
佳易得® 胜肽 配方
专为重症病患设计的早
期肠道营养强化配方：
• 胜肽配方能增加肠道血流1
• 乳清蛋白含丰富 Cystien 有助
Glutathione 合成，提升身体的保护
力2,3
• 乳清蛋白刺激胰岛素的分泌及降低
血糖反应4
• 中链脂肪酸帮助降低 Proinflammatory
cytokines2
2009 SCCM ASPEN guideline
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饮沛®
经临床研究证实，含有精胺酸(arginine)、
ω-3 脂肪酸（ω-3 fatty acids）及核苷酸
(nucleotide) 的独特专利，符合欧美营养
学学会对肠道免疫营养配方的建议，可减
少感染及住院天数 5,6,7。
饮沛® 配方获得美国重症医学会(SCCM) /
美国静脉暨肠道营养学会(A.S.P.E.N.) 以
及欧洲静脉暨肠道营养学会(E.S.P.E.N.)
给予 A 级建议8，适用於下列患者：
• 腹腔癌手术
• 头颈癌手术
• 创伤
2009 SCCM ASPEN guideline
19
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所有商标属於 Société des Produits Nestlé S.A.,
Vevey, Switzerland 所有
2009 SCCM ASPEN guideline
2009 SCCM ASPEN guideline
TIME IS CRITICAL
guideline
2009 /
SCCM A.S.P.E.N
成
人
重
症
病患
营
养
支
持
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住院第一周内
肠道营养热量
应达目标的 50
至 65% 以上
肠道灌食
应在住院后的
24 至
48
时内
尽早开始给予
灌食量 应在开始灌食后的
48
至
72
小时内
逐渐增加至
目标量
压力到底是好是坏？|| 渡过
图源网络
压力不一定是坏事。所以，你可能想问，压力到底在我们生活中扮演着什么样的角色呢？到底是反派还是正派？我们今天就从神经免疫学的角度，与大家分享压力对我们身体产生的影响。
压力对于我们身体的影响并不绝对是负面的。短期的压力通过交感神经系统传递，最终产生去甲肾上腺素，它可以激活免疫系统，让我们在短时间内拥有“超强免疫力”。而长期压力对我们的身体却大有损害。长期压力会激发 HPA 轴，促进肾上腺分泌皮质醇。皮质醇的作用与去甲肾上腺素相反，它会抑制免疫系统，从而使我们免疫力长期下降。
因此，面对长期压力，良好的应对策略就显得至关重要。正念练习可以有效帮助我们改善压力环境下的负面情绪和生理变化。
提到“压力”这个词，我们大概会将许多负面情绪和负面事件与它联系起来。我们常常说压力有许多不利影响。压力大了可不好啊，会掉头发，晚上睡不好，身体抵抗力下降，长此以往还会生病的……但压力似乎是永远无法摆脱的。
在学校里，我常常能听到美国同学说自己“stressed out”（压力太大）了，身边留学的许多朋友也会因为压力大晚上难以入眠，因此患上精神疾病的不在少数。
credit: OLLYY
而对于我们父母辈的中年人来说，更是上有老下有小，要面临生活压力、经济压力、工作压力等等……如果请读者你说说自己都在面临着哪些压力，你大概也是可以滔滔不绝说出一大段故事吧。可见压力已根植于现代生活中。
但是，你可能也听说过另一个论调： 压力不一定是坏事。 所以，你可能想问，压力到底在我们生活中扮演着什么样的角色呢？到底是反派还是正派？我们今天就从神经免疫学的角度，与大家分享压力对我们身体产生的影响。
1. 什么是压力？我们为什么会有压力？
每一个生物在生存过程中都会面临许多对于身体的需求，这些需求可以是生理上的，也可以是心理上的，而这些需求过大时，会对身体产生各种各样的影响，这些由于需求产生的影响就是压力[1]。
压力对于生存有着至关重要的作用。想象一下，你现在丛林里散步，忽然迎面走来了一只黄色大毛怪，此刻你会有什么反应？
心跳加速，血压升高，肾上腺飙升，血液涌入肌肉组织——这些都是典型的压力反应，他们可以帮助你快速逃跑或者与怪物大干一场。这就是压力如何帮助我们生存的一个例子。
虽然在现代 社会 ，上述情景发生的可能性很小，但依然有许多相似的危机。比如你正走在路上一辆车从你面前疾驰而过，再比如你即将上场参加运动比赛，比如你走在大街上，忽然有人要抢你的包…… 面对这些情况时，压力是我们的好朋友，可以助我们一臂之力，帮助我们摆脱危险，或者提升运动表现。
而这些都是短期的压力。你不会一直面临着被抢钱包的危机。这些状况都是忽然发生的，并且很可能一辈子只会遇到一次。身体对于这些短期压力产生的反应是有益于身体 健康 的。而当受压力时间延长，比如长期经受工作压力，不得喘息时，我们的身体 健康 就开始受到损害。
2. 交感神经系统与短期压力
科学家们发现，短期的压力对于我们的免疫系统有提升作用[2]。下面就让我们来看看短期压力是如何加强我们的免疫力的。
首先，让我们回到丛林中遇到怪物的场景，当你忽然看到身型庞大的野兽出现在你的面前时，你出现的一系列生理反应：血压升高，呼吸急促，肌肉充血，心跳加速，这些都是交感神经系统（sympathetic nervous system）主导时的反应。这些反应也被称作战斗或逃跑反应（fight-or-flight）。
交感神经系统会促进肾上腺分泌两种荷尔蒙：肾上腺素（epinephrine）和去甲肾上腺素（norepinephrine）；去甲肾上腺素就如同大脑向免疫系统传送的一个使者[3]，它向次级淋巴器官（即淋巴结、脾脏、扁桃体）发出指令：派出免疫细胞！准备战斗！于是这些器官就会派出大量免疫细胞，将它们输送到血液。由于血液中免疫细胞数量的大量升高，我们的身体在短时间内就会有“超强免疫力”。
这样的说法在实验中也得到了支持。手术前的 紧张 被认为是一种短期压力，可以引起免疫细胞的大量重新分布（即从淋巴器官进入血液）。一项实验追踪了 57 位接受半月板切除手术的患者，发现术前免疫细胞的重新分布程度更高的患者在术后恢复得更快更好[4]。研究者因此总结手术前 紧张 是好事，因为它其实可以帮助身体更好地恢复。
美国著名科普杂志《科学美国人》指出小朋友接种疫苗前因为害怕 紧张 哭闹也对疫苗效果有加强作用，因为这样的短期压力同样促进免疫细胞大量进入血液，使人体对疫苗形成更强的免疫反应[5]。
这样的理论也得到了动物实验的支持。在一项 2005 年的实验中[10]，小鼠在接受疫苗注射前的 2.5 小时内被拘禁在狭小的铁丝网笼中。这样的监禁会给小鼠造成压力。在疫苗接种后，研究人员发现，受到监禁的小鼠比对照组（即未被监禁）小鼠的免疫反应有显著增强。
尽管小鼠在接种疫苗前遭受的压力是短期的，但压力导致的增强的免疫效果却是长期的。数月后，小鼠接受相同抗原（即疫苗内所含的病毒或细菌）感染时，那些被监禁过的小鼠对于抗原产生的免疫反应更快更强。
可见，应对短期压力时，我们的身体可以形成一道天然保护罩，让我们在短时间内免受 健康 的损害。
3. HPA轴与长期压力
尽管短期的压力对免疫系统有增强作用，但长期处于压力状态对我们的身心却有很大的损害。长期处于压力状态会刺激大脑的 HPA 轴，对免疫系统产生抑制作用。
那么 HPA 轴是什么呢？HPA 三个字母依次指代了三个器官，H 即 hypothalamus 下丘脑， 主要通过向下丘脑分泌激素来调节各个器官和腺体的激素分泌；P 为 pituitary 脑垂体，大小如一颗鹰嘴豆，它接收下丘脑释放的激素传来的信息，再分泌其他相应的激素；A 为 adrenal gland 肾上腺。
压力环境首先会刺激下丘脑向脑垂体分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）,顾名思义，这种激素的作用就是告诉脑垂体要释放促肾上腺皮质激素（ACTH），脑垂体按照这个指示做出反应后，ACTH 会通过循环系统被传递到肾上腺，这是 HPA 轴的终点站，在这里，肾上腺完成释放皮质醇（cortisol）的任务。
所以总结来说，HPA 轴激活的最终结果，就是皮质醇大量分泌。而皮质醇的作用与前面提到的去甲肾上腺素恰恰相反，皮质醇会抑制免疫系统。
环境压力对HPA轴的激活 | 参考文献[8]
在 健康 人群中，皮质醇水平会随着昼夜起伏。我们可以看到图中蓝色的线条就是 健康 人群的皮质醇水平，在早上起床后 30-45 分钟达到峰值，然后慢慢下降[1]。而抑郁症与焦虑症患者的皮质醇水平，可能会是图中红色的线条（或是任何不同于正常起伏的水平变化）[6]。
experiencelife .com
这样的持续性高水平的皮质醇就是由于长期处于压力状态导致的。皮质醇水平还与癌症病情发展的预断有着密切关系[7]。研究表明，皮质醇水平紊乱的转移性乳腺癌患者存活率更低[7]。
4. 面对压力，我们要怎么做？
压力是我们每个人的生活中都会经历的，是不可避免的。我们已经知道，短时间的压力对我们的免疫系统，运动表现都是有益无害的。那么长期压力呢，我们又该如何应对呢？这就取决于我们的应对策略（coping strategy）。
应对策略指的是我们处理压力的方法。比如，在面对压力的时候我们可以积极解决问题本身，如果问题得到解决，我们的压力也就随之消失。当问题不受我们控制时，我们可以控制因压力产生的负面情绪。
Credit：过气羊驼
冥想练习就是应对压力情绪的一剂良方。一项研究让癌症患者参与了 8 周的正念减压课程，发现八周后他们较对照组（即没有参加正念减压的患者们）的皮质醇水平有明显的改善。皮质醇水平更趋近于正常水平[9]。这就说明冥想/正念练习可以调整 HPA 轴的异常活动，从而增强免疫力。
冥想/正念练习对我们的生理心理 健康 都大有裨益。这是一种主动积极的应对压力的策略。所以如果此时此刻，你正在饱受压力的困扰，不妨尝试将正念练习加入你的日常活动吧！
参考资料
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