发生一起手术病人揿针未取下,怎么讨论护理事件
1、案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等 到发现时床单被褥已全部潮湿。
2、未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
3、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
4、III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但为给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误而未形成事实。
5、护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。
护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量 方法 的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝 素4ml肌注。案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。护理差错的发生。
护理安全警示教育案例6篇(2)
护理安全警示教育案例篇一 为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2014年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。
严重不良事件（I、II级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报（护理不良事件报告单）及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
案例案例1：一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。
护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量 方法 的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
护士护理差错事故案例篇3 案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。
被告应当承担损害赔偿责任，判令被告赔偿原告各项损失共计383万元。
医疗警训事件有哪些
Ⅰ级事件（警训事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
级事件1级事件是警训事件，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2级事件2级是不良后果事件，在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
郑州120迟救事件。河南大学郑州校区一名学生突发脑出血拨打了120，但是因为情况比较危机，所以在接线员问地址的时候，不能够明确的说出自己的学校地址。
一级事件（警训事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。二级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
级（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3级（未造成后果事件）发生了错误事实，未造成损害，或有轻微后果，不需要任何处理可完全康复。
(4.16患者自行拔管)不良事件案例分析
患者自行拔管）不良事件案例分析基本资料病人基本情况介绍：骨二科09床，田惠珍，女，81岁诊断：左股骨颈骨折，因“跌伤致左髋部疼痛，活动受限2个月余于2017年04月09日入院。既往病史：脑梗塞、脑萎缩。
原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。
这是因为病人无意识的状态下燥动，自己拔掉的，并非医生拔掉的，不能算事故，新入院的病人插导尿管，在膀胱里有刺激，所以在无意识的情况下会自己拔掉，这很常见。
不当的固定：负压引流管应该在患者体内牢固地固定住，以免在拔管时对患者造成伤害。如果固定不当，比如粘贴不牢固、绷带松动等，就可能导致管道在拔出时移位或弯曲，甚至被患者误拔。
根据科室分布特征，加强重点科室管理 18例意外拔管事件中ICU、NICU、呼吸内科是发生意外拔管的高危科室，可能与这些科室内老年依从性较差、烦躁不配合治疗等患者较多有关。
结果：本组共8例患者发生意外拔管，其中有7例发生自行拔管，1例因气囊充气不足，护士辅助患者翻身时脱出。意外拔管后5例需重新插管，3例成功撤离人工气道。
护理安全警示教育案例6篇
1、护理安全警示教育案例篇一 为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2014年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。
2、严重不良事件（I、II级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报（护理不良事件报告单）及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
3、案例案例1：一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。
